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Formulario de evaluación de pacientes de Rockledge

Complete este formulario antes de su visita.

Date of Birth
Día
Mes
Año
Sexo
Masculino
Femenino

Marque Sí o No en todas las siguientes opciones:

Claustrofobia
Sí
No
Problemas cardiacos
Sí
No
Hipertensión
Sí
No
Anemia (u otra afección sanguínea).
Sí
No
Diabetes
Sí
No
Convulsiones
Sí
No
Embarazada
Sí
No
Cáncer
Sí
No

Seleccione Sí o No si tiene alguno de los siguientes:

Estos no impedirán que usted se someta a un procedimiento de resonancia magnética, pero es importante que conozcamos esta información.

¿Algún tipo de clip quirúrgico o grapa?
Sí
No
¿Algún puerto de acceso intravenoso (por ejemplo, Hiekman, Port-o-Cath)?
Sí
No
Derivación
Sí
No
Ojo artificial
Sí
No
¿Se ha sometido a un procedimiento de fusión espinal?
Sí
No
¿Ha tenido un dispositivo Spinal Fusion?
Sí
No
¿Tiene una extremidad artificial?
Sí
No
¿Alguna vez has tenido una reacción con Contrast?
Sí
No
Marcapasos
Sí
No
Neuroestimulador o Estimulador Vagel
Sí
No
Dispositivo protésico
Sí
No
Válvula cardíaca de stent(s)
Sí
No
Filtro de vena cava inferior
Sí
No
Metralla o balas
Sí
No
Audífonos/implante(s) coclear(es)
Sí
No
Dentadura postiza
Sí
No
Implantes Metálicos
Sí
No
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